【政策文件】：廣州市社會醫療保險定點零售藥店協議管理辦法

　　【發文字號】：穗人社規〔2016〕4號

　　【執行時間】：2016年10月1日

　　【相關條例】：廣州市社會保險定點醫療機構協議管理辦法

　　第一條 為加強和規范本市社會醫療保險定點零售藥店(以下簡稱定點零售藥店)管理，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)、《關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》(人社部發〔2015〕98號)、《廣州市社會醫療保險條例》、《廣州市社會醫療保險辦法》(廣州市人民政府令第123號)的有關規定，并結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 市人力資源和社會保障行政部門負責牽頭制定定點零售藥店確定條件和操作規則等工作，并對本辦法實施情況進行監督檢查及對定點零售藥店違規行為實施行政處罰。

　　市醫療保險經辦機構根據本辦法開展定點零售藥店條件評估的相關工作;負責與定點零售藥店簽訂服務協議;負責對定點零售藥店執行社會醫療保險政策法規及履行服務協議情況進行稽核、監督檢查和考核，對其違規行為實施相應處理。

　　市食品藥品監督管理部門按職能開展對定點零售藥店的管理工作。

　　第三條 本辦法適用于定點零售藥店以及申請定點的零售藥店。本辦法所稱的定點零售藥店，是指具有食品藥品監督管理部門核發的零售藥品的經營資質，經市醫療保險經辦機構確定符合條件，并與本市醫療保險經辦機構簽訂了服務協議，為社會醫療保險參保人員(以下簡稱參保人員)提供藥品及其他規定用品零售服務的藥店。

　　第四條 確定定點零售藥店的原則：

　　(一)合理布局，滿足參保人員的購藥需求。

　　(二)確保社會醫療保險用藥的品種、質量和安全。

　　(三)堅持公平、公正、公開，引入公平競爭機制，合理控制藥品及其他規定用品的服務成本和價格，提高銷售藥品及其他規定用品服務質量。

　　第五條 本市社會醫療保險統籌區域內，依法取得《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規范認證證書》和《營業執照》的零售藥店，可向本市醫療保險經辦機構提出定點零售藥店申請。

　　連鎖經營企業開辦的零售藥店應當由連鎖經營企業提交定點零售藥店申請書，并由連鎖經營企業統一辦理定點零售藥店申請手續。

　　與本市社會保險定點醫療機構具有行政隸屬關系或經營利益關系的零售藥店，不屬于申請定點零售藥店的范圍。

　　第六條 定點零售藥店應當具備以下條件：

　　(一)遵守《中華人民共和國藥品管理法》及物價管理等法律法規，嚴格規范藥品及其他規定用品進貨渠道，對藥品及其他規定用品的購進、銷售、庫存實行計算機管理。有健全和完善的藥品及其他規定用品質量保證制度和設施。

　　(二)取得《藥品經營許可證》及《藥品經營質量管理規范認證證書》并正式營業，且近一年內在食品藥品監督管理等部門無違法違規記錄。

　　(三)符合《中華人民共和國藥品管理法實施條例》、《藥品經營質量管理規范》、《廣東省開辦藥品零售企業驗收實施標準》等規定;經營醫療器械的，應當符合《廣州市醫療器械經營和使用監督管理辦法》等規定。

　　(四)銷售藥品及其他規定用品的服務設施及信息管理系統等能滿足參保人員對銷售服務、費用結算及監督管理要求。具備可聯網接入醫療保險信息系統(含醫療保險POS機，下同)的軟、硬件條件，能確保其醫療保險信息系統的正常運行。

　　(五)經營場所布局合理，使用面積80平方米以上，從遞交申請資料之日起計算，場所使用權或租賃合同的剩余有效期限2年以上。

　　凡經食品藥品監督管理部門許可的經營藥品范圍只有民族藥(中藥材、中藥飲片、中成藥)且經營藥品品種不少于100種的零售藥店，經營場所使用面積不受此項規定限制。

　　(六)同時經營規定范圍外商品的零售藥店應當在經營場所內設置醫療保險服務專區和醫療保險專用收費系統，醫療保險服務專區占用面積應當達到60平方米以上。非醫療保險服務專區不得設置醫療保險專用收費系統。

　　(七)參保人員使用社會醫療保險個人賬戶資金支付費用的范圍為：藥品，醫療器械(具“械字號”商品)、保健食品(具“食健字號”商品)、特殊用途化妝品(具“妝特字號”商品)、消毒用品(具“衛消字號”商品)等規定用品。

　　(八)能確保及時為參保人員供應社會醫療保險藥品。

　　(九)零售藥店及其職工已按規定參加本市社會保險，并按時足額繳納社會保險費。

　　(十)零售藥店負責人及相關人員了解社會醫療保險的規定與基本操作，熟悉藥品管理與銷售的政策、法規。

　　(十一)配備一名(含一名)以上執業藥師。 (十二)法律、行政法規規定的其他情形。

　　第七條 申請定點零售藥店應當如實提供以下資料：

　　(一)廣州市社會醫療保險定點零售藥店申請書。

　　(二)填寫《廣州市社會醫療保險定點零售藥店申請表》及《藥師登記表》。

　　(三)《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規范認證證書》;《營業執照》及組織機構代碼證;法定代表人或企業負責人身份證;申報上一個月的社會保險費電子轉賬專用完稅證或通用繳款書。

　　(四)銷售藥品及其他規定用品的服務場所產權或租賃合同相關資料復印件。

　　(五)藥師資格證和注冊證等職稱證明材料。

　　(六)零售藥店近一年內在食品藥品監督管理等部門無違法違規記錄的承諾書。

　　零售藥店應對其申請資料的真實性負責。凡采取虛構、篡改等不正當手段報送申請資料的，取消當事零售藥店及其企業負責人或連鎖經營企業開辦的其他零售藥店當次申報資格，并自當次申報之日起一年內不得再次申報定點。

　　第八條 市醫療保險經辦機構每半年開展一次新增定點零售藥店條件評估工作。符合申報條件的零售藥店按自愿申請原則，可登錄廣州市人力資源和社會保障局網上辦事大廳，向市醫療保險經辦機構申報，并按規定提供有關資料。

　　市醫療保險經辦機構確定定點零售藥店按以下程序辦理：

　　(一)發布通知：市醫療保險經辦機構在廣州醫保管理網發布開展新增定點零售藥店條件評估工作的通知。

　　(二)資料受理及核實：市醫療保險經辦機構自接收零售藥店網上申報資料之日起5個工作日內對零售藥店的申報資料進行初審，并一次性告知需更正或補充的材料。零售藥店應當在網上初審之日起5個工作日內通過廣州市人力資源和社會保障局網上辦事大廳提交需更正或補充的材料，逾期不提交的，視為放棄當次申請。市醫療保險經辦機構作出的受理核實決定應書面告知申報的零售藥店。

　　(三)現場核查：市醫療保險經辦機構作出受理核實決定之日起25個工作日內，會同人力資源社會保障信息管理部門等有關單位和相關監督人員對已受理申報的零售藥店進行現場核查。

　　(四)集體評估：在完成本批次現場核查后10個工作日內，參與核查的部門及專家根據本辦法規定，對零售藥店的申報資料和現場核查情況進行集體評估。經集體評估不符合條件的，由市醫療保險經辦機構書面通知申報的零售藥店并說明理由。

　　(五)名單公示：由市醫療保險經辦機構在廣州醫保管理網公示符合條件的零售藥店名單，公示期為7天。市醫療保險經辦機構在公示期限截止后5個工作日內，收集、整理、核實公示意見。公示期內未收到舉報或者舉報經核查與事實不符的，確定為預選定點零售藥店。

　　(六)政策及業務培訓：市醫療保險經辦機構聯合市人力資源社會保障信息管理部門對預選定點零售藥店開展相關政策、業務培訓及考試。

　　(七)安裝系統及目錄對應：預選定點零售藥店根據市醫療保險經辦機構和市人力資源社會保障信息管理部門的要求，完成醫療保險信息系統安裝、接口改造及目錄對應等工作。

　　(八)簽訂服務協議：預選定點零售藥店經培訓考試合格，并完成目錄對應及安裝醫療保險信息系統并測試驗收合格后，由市醫療保險經辦機構與之簽訂服務協議、發放定點零售藥店標牌，并向社會公布。簽訂服務協議的定點零售藥店名單報送市人力資源和社會保障行政部門。

　　預選定點零售藥店培訓考試不合格，或者因零售藥店方問題，在培訓考試合格后80日內不能完成目錄對應及醫療保險管理信息系統聯調測試的，不予簽訂服務協議。

　　第九條 對評估結果有異議的單位或者個人，可向市醫療保險經辦機構提出復核申請。對評估結果或者對市醫療保險經辦機構復核意見有異議的單位或者個人，也可向市人力資源和社會保障行政部門提出復核申請。

　　第十條 定點零售藥店的服務協議文本及補充協議內容由市醫療保險經辦機構根據社會醫療保險規定及要求擬定，內容應當包括服務人群、服務范圍、服務內容、醫療服務管理、醫療費用給付、信息系統管理、監督管理、暫停協議等違約責任、爭議處理、協議的變更及解除的程序、雙方認為需要約定的其他內容，報市人力資源和社會保障行政部門審定后執行。

　　第十一條 定點零售藥店應當嚴格遵守以下規定，為參保人員提供優質服務：

　　(一)執行社會醫療保險、藥品及其他規定用品監督管理政策及有關規定，履行服務協議，遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關規定，確保藥品及其他規定用品質量。

　　(二)執行價格部門規定的藥品及其他規定用品價格收費規定，并實行明碼標價，為參保人員提供配購藥品及其他規定用品明細清單。

　　(三)建立與社會醫療保險管理、服務協議相適應的內部管理制度和社會醫療保險管理組織，指定一名單位領導負責并配備專(兼)職管理人員，配合人力資源和社會保障行政部門及醫療保險經辦機構的監督管理和考核工作。

　　(四)營業時間保證至少有一名藥師在崗，其他營業人員必須按規定持證上崗。

　　(五)查驗參保人員所持的社會醫療保險外配處方，對符合規定的予以配藥，配藥時要有定點零售藥店藥師審核簽字。對外配處方分別管理、單獨建帳，并保存2年以上以備查核。 (六)在經營場所顯要位置懸掛《藥品經營許可證》、《營業執照》、《藥品經營質量管理規范認證證書》、藥學專業技術人員資格證書、服務承諾或服務公約。

　　(七)核驗參保人員的社會醫療保險憑證，發現有涂改、偽造、冒用的，應拒絕使用并予扣留，及時報告醫療保險經辦機構處理。

　　(八)向參保人員宣傳社會醫療保險政策規定，在醫療保險服務專區顯要位置設立社會醫療保險政策及服務協議內容的宣傳欄;張貼有關操作規程宣傳資料，并為參保人員設置醒目的銷售藥品及其他規定用品指引標識。向參保人員提供銷售藥品及其他規定用品清單，并與對應結算單(銀聯POS機簽購單)保存一年以上以備查核。

　　(九)做好參保人員購買藥品及其他規定用品費用的自審工作，如實填報有關結算報表，按本市醫療保險經辦機構的要求提供核實藥品及其他規定用品費用所需的全部資料及收費賬目清單。

　　(十)原已承諾不經營規定范圍外商品的定點零售藥店，向市醫療保險經辦機構辦理變更手續后，才可設置非醫療保險服務專區或者經營、陳列規定范圍外商品。

　　(十一)建立醫療保險信息系統并承擔相關費用，配合市醫療保險經辦機構和市人力資源社會保障信息管理部門安裝、開通醫療保險信息系統，按規定如實做好醫療保險信息系統的基本信息維護及修改、目錄維護及匹配、個人賬戶資金消費數據上傳及補錄等工作。配合做好收銀系統接口改造、進銷存數據同步等相關工作，協助開展信息系統日常巡檢工作，并且按照市人力資源社會保障信息管理部門要求進行安全隱患整改，系統和相關信息系統負責人員變動時需向市人力資源社會保障信息管理部門報告。增、換醫療保險POS機或者變更收單銀行應當按市醫療保險經辦機構有關規定執行。

　　第十二條 市醫療保險經辦機構根據本辦法對定點零售藥店進行協議期綜合考核，考核內容如下：

　　(一)藥店經營質量管理情況;

　　(二)社會醫療保險基礎管理情況;

　　(三)為參保人員提供社會醫療保險服務情況;

　　(四)醫療保險信息系統管理情況。

　　第十三條 市醫療保險經辦機構按以下程序對定點零售藥店進行協議期綜合考核：

　　(一)發布通知：市醫療保險經辦機構發布有關開展定點零售藥店綜合考核的通知。

　　(二)組織自評：定點零售藥店對照綜合考核通知進行自評。

　　(三)現場考核：市醫療保險經辦機構組織對定點零售藥店進行現場考核。

　　(四)綜合評審：在現場考核的基礎上，市醫療保險經辦機構結合協議有效期內定點零售藥店履行服務協議情況進行綜合評審評分，確定綜合考核結果。

　　(五)結果反饋：市醫療保險經辦機構將綜合考核結果向各定點零售藥店反饋。

　　第十四條 協議期綜合考核成績低于考核滿分值60%的為不合格。考核不合格的定點零售藥店，由市醫療保險經辦機構暫停服務協議6個月，并視整改情況決定是否繼續執行服務協議。協議期綜合考核結果同時應用于對定點零售藥店進行分級管理等經辦管理工作中。

　　第十五條 定點零售藥店應當按照藥品監督管理和社會醫療保險相關規定為參保人員提供藥品及其他規定用品銷售服務，不得有以下行為：

　　(一)無正當理由對市人力資源和社會保障部門的監督檢查工作不配合、或者出具虛假證明;或者對社會醫療保險政策及管理規定進行誤導性、欺騙性廣告宣傳;或者為參保人員提供服務時，未按規定履行職責或者出現差錯、事故，發生參保人員有效投訴事項。

　　(二)無正當理由拒絕為參保人員提供銷售藥品及其他規定用品服務;或者拒絕使用個人賬戶資金支付藥品及其他規定用品費用;或者暫停、終止售藥服務但不按規定向醫療保險經辦機構報告;或者發生本辦法第十九條所列信息變化后未按規定向醫療保險經辦機構申請變更。

　　(三)違反物價部門的有關規定，擅自提高藥品及其他規定用品收費標準收費;或者對參保人員銷售藥品及其他規定用品收費高于本店其他消費人群;或者不為參保人員提供銷售清單及結算單(銀聯POS機簽購單)。

　　(四)不按處方管理辦法及服務協議為參保人員提供外配處方的購藥服務;不按社會醫療保險政策的規定為參保人員提供非處方藥品購藥服務;或者不嚴格執行處方調配相關規定及操作規程;或者營業時間無藥師在崗。

　　(五)醫療保險服務專區藥品及其他規定用品擺放不符合管理要求，或者在醫療保險服務專區陳列規定范圍外商品;或者未按要求正確使用醫療保險信息系統;或者擅自使用未經醫療保險經辦機構驗收的醫療保險POS機;或者對醫療保險信息系統存在嚴重安全隱患。

　　(六)未經醫療保險信息系統使用個人賬戶資金向參保人員銷售藥品或者其他規定用品;或者錯誤對應目錄并發生社會醫療保險基金支付的情形;或者擅自停用醫療保險信息系統。

　　(七)使用個人賬戶資金支付的藥品或者其他規定用品，與進貨、庫存、實際銷售情況不相符，或者相關記錄缺失。

　　(八)不按有關要求及服務協議規定使用個人賬戶資金支付相關費用。

　　(九)將醫療保險信息系統提供給其他機構使用。

　　(十)采取偽造社會醫療保險外配處方等非法手段騙取社會醫療保險基金。

　　(十一)違反社會醫療保險規定及相關法律法規的其他情形。

　　第十六條 定點零售藥店發生本辦法第十五條第(一)至(五)項行為之一的，由市醫療保險經辦機構責令整改并視情節給予通報處理。違規行為涉及的費用社會醫療保險基金不予支付，已支付的違規費用由市醫療保險經辦機構予以全額追回。

　　第十七條 定點零售藥店具有以下情形之一的，由市醫療保險經辦機構責令整改并暫停服務協議1至3個月，違規行為涉及的費用社會醫療保險基金不予支付，已支付的違規費用由市醫療保險經辦機構全額追回：

　　(一)在協議期內被通報處理2次(含2次)以上。

　　(二)首次發生本辦法第十五條第(六)至(八)項行為之一的。

　　(三)因各種原因受到食品藥品監督管理部門行政處罰的。

　　被暫停服務協議的定點零售藥店，應當在暫停期滿10個工作日前向市醫療保險經辦機構提交恢復協議申請及整改報告。市醫療保險經辦機構在收到上述材料后進行核查，經核查整改合格的，準予繼續履行服務協議。

　　第十八條 定點零售藥店具有以下情形之一的，由市醫療保險經辦機構解除服務協議，違規行為涉及的費用社會醫療保險基金不予支付，已支付的違規費用由市醫療保險經辦機構全額追回。

　　(一)在協議期內被通報處理3次(含3次)以上。

　　(二)再次發生本辦法第十五條第(六)至(八)項行為之一的。

　　(三)首次發生本辦法第十五條第(九)至(十一)項行為之一的。

　　(四)對社會醫療保險基金、參保人員利益造成嚴重損害或者社會不良影響的其他行為。

　　(五)暫停服務協議期滿未按規定提交恢復協議申請及整改報告的;或者雖提交上述材料，經核查仍整改不合格的。

　　(六)由于定點零售藥店自身原因終止服務或者暫停服務時間超過6個月。

　　(七)被食品藥品監督管理部門吊銷《藥品經營許可證》、撤銷《藥品經營質量管理規范認證證書》或者被工商行政管理部門吊銷《營業執照》的。

　　凡違規被解除服務協議的零售藥店，當事零售藥店以及其法定代表人或企業負責人開辦的其他零售藥店在之后的3個自然年度內不得申請成為定點零售藥店;連鎖經營企業在1個自然年度內因違規累計被解除服務協議2家及以上的，該企業的其他連鎖藥店在之后的3個自然年度內不得申請成為定點零售藥店。

　　第十九條 定點零售藥店名稱、法定代表人或者企業負責人、經營范圍、經營方式(連鎖/單體)等發生變化，應當在工商、食品藥品監督管理等部門完成變更手續后30日內，持書面變更申請和已變更資料原件及復印件等有關證明材料，到醫療保險經辦機構申請辦理變更手續。如涉及所有權轉讓的，應當同時提交轉讓方和承讓方之間簽訂的社會醫療保險業務相關的權利義務承接協議。

　　定點零售藥店出現遷移、分立、合并、停業或者被撤銷、關閉等情況，應當提前10個工作日通知市醫療保險經辦機構。

　　定點零售藥店停業裝修，經通知市醫療保險經辦機構后可暫停服務協議6個月。超過6個月未恢復正常營業的，解除服務協議。

　　被食品藥品監督管理部門注銷《藥品經營許可證》的，解除服務協議。

　　定點零售藥店執業地址遷移，從執業地址遷移之日起3個月內，取得變更后的有效證照，并正常營業，經現場核查確認符合本辦法第六條規定的，給予辦理地址變更手續。但在協議期內僅準予辦理一次地址變更手續。

　　第二十條 協議有效期限為3個自然年度。協議執行期間有新增約定事項，通過補充服務協議予以明確。服務協議有效期屆滿前30天內，由醫療保險經辦機構與定點零售藥店雙方協商續簽服務協議。

　　在續簽新社會保險年度服務協議時，定點零售藥店有下列情形之一的，市醫療保險經辦機構不予續簽服務協議，之后3個自然年度內不得申請成為定點零售藥店：

　　(一)日常檢查中發現有本辦法第十八條第(一)至(五)項違規情形的。

　　(二)協議期前兩年度對參保人員開展醫療服務的年均服務數量(按社會醫療保險信息管理系統結算數據)未達到360人次。

　　(三)定點零售藥店信息系統不能滿足社會醫療保險醫療服務需求的。

　　第二十一條 定點零售藥店標牌由市醫療保險經辦機構統一制作、管理、頒發，定點零售藥店應當妥善保管、維護，不得復制、偽造、仿造、轉讓或者損毀，遺失或者意外損毀應當及時向醫療保險經辦機構報告，并予以相應處理。

　　市醫療保險經辦機構與定點零售藥店終止或者解除協議后的10個工作日內，零售藥店應當將服務協議及標牌交回市醫療保險經辦機構處理，并配合做好費用結算、解釋告知等后續工作。

　　第二十二條 非本市社會醫療保險統籌區域內的異地指定零售藥店，由本市醫療保險經辦機構會同當地醫療保險經辦機構與擬指定的零售藥店協商確定，由本市醫療保險經辦機構與擬指定的零售藥店簽訂服務協議，并報送市人力資源和社會保障行政部門。

　　第二十三條 市人力資源和社會保障行政部門根據國家、省、市的社會醫療保險相關法律法規和政策的規定，對醫療保險經辦機構和定點零售藥店執行社會醫療保險政策法規情況、履行服務協議情況、各項監督管理制度的落實情況等進行監督檢查。對于違法違規情形，應當提出整改意見。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門處理。

　　第二十四條 本辦法自2016年10月1日開始施行，有效期5年。相關法律依據變化或者有效期屆滿，根據實施情況依法評估修訂。《廣州市人力資源和社會保障局 廣州市食品藥品監督管理局關于印發〈廣州市醫療保險定點零售藥店管理辦法〉的通知》(穗人社發〔2013〕69號)及《廣州市人力資源和社會保障局 廣州市食品藥品監督管理局關于核準經營民族藥品零售藥店廣州市醫療保險定點資格有關問題的通知》(穗人社發〔2015〕44號)同時廢止。