【考點(diǎn)7】基本醫(yī)療保險

【難度】一般

【考頻】一般

【例題·多選題】下列人員中，屬于基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的有(　)。

A.大學(xué)生

B.國有企業(yè)職工

C.城鎮(zhèn)私營企業(yè)職工

D.靈活就業(yè)人員

【答案】ABCD

【解析】：基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍是全體居民，因此選項(xiàng)ABCD均正確

(一)保險費(fèi)的繳納(★★★)

1.單位繳費(fèi)

職工工資總額的6%

2.個人賬戶資金來源

(1)個人繳費(fèi)

本人工資收入的2%

(2)單位繳費(fèi)劃入

單位繳費(fèi)的30%

(3)利息

3.退休人員基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳納

參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達(dá)到法定退休年齡時累計繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

未達(dá)到國家規(guī)定繳費(fèi)年限的，可以繳費(fèi)至國家規(guī)定年限。

目前對最低繳費(fèi)年限“沒有全國統(tǒng)一的規(guī)定”，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地情況確定。

【例題·單選題】某企業(yè)劉某的月工資為5000元。根據(jù)社會保險法的規(guī)定當(dāng)月應(yīng)計入劉某個人醫(yī)療保險賬戶的儲存額為(　)元。

A.90

B.100

C.190

D.300

【答案】C

【解析】：劉某個人醫(yī)療保險賬戶的儲存額=5000×2%+5000×6%×30%=190元。

(二)職工基本醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算(★★)

1.享受條件——定點(diǎn)、定圍

(1)參保人員必須到基本醫(yī)療保險的“定點(diǎn)”醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥或“定點(diǎn)”零售藥店購買藥品。

(2)參保人員在看病就醫(yī)過程中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。

【提示】急診、搶救除外。

2.支付標(biāo)準(zhǔn)

(1)支付“區(qū)間”：當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY10%(起付線)~年平均工資6倍(封頂線)

(2)支付比例：90%

【注意】自付費(fèi)部分由四塊組成：①起付線以下的部分;②區(qū)間內(nèi)自己負(fù)擔(dān)的比例部分;③封頂線以上的部分;④非“定點(diǎn)”，“定圍”部分。

(三)基本醫(yī)療保險基金不支付的醫(yī)療費(fèi)用(★)

1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;

2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

4.在境外就醫(yī)的。

【提示】醫(yī)療費(fèi)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付，然后向第三人追償。

【例題·單選題】吳某在定點(diǎn)醫(yī)院做外科手術(shù)，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用18萬元，其中在規(guī)定醫(yī)療目錄內(nèi)的費(fèi)用為15萬元，目錄以外費(fèi)用3萬元。當(dāng)?shù)芈毠て骄べY水平為2000元/月。應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費(fèi)用為(　)元。

A.150000

B.144000

C.129600

D.127440

【答案】D

【解析】：基本醫(yī)療保險的起付線為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY10%，即2000×12×10%=2400元。封頂線為2000×12×6=144000元。吳某可以報銷的費(fèi)用=(144000-2400)×90%=127440元。或者是180000-2400-14160-6000-30000=127440元。

【例題·多選題】如發(fā)生以下情況，則該醫(yī)療費(fèi)不由基本醫(yī)療保險基金支付的為(　)。

A.趙某需進(jìn)行外科手術(shù)的原因是工傷

B.錢某需進(jìn)行外科手術(shù)的原因是被趙某駕駛的汽車撞傷

C.孫某需進(jìn)行外科手術(shù)的原因是非因公負(fù)傷

D.李某需進(jìn)行外科手術(shù)的原因是患病

【答案】AB

【解析】：由于治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用由工傷保險基金支付。選項(xiàng)A當(dāng)選;選項(xiàng)B屬于醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

(四)醫(yī)療期(不完善勿深究)

醫(yī)療期：職工因“患病或非因工負(fù)傷”停止工作

停工留薪期：因工負(fù)傷

1.醫(yī)療期期間——3~24個月

根據(jù)“累計工作年限”和“本單位工作年限”的不同，享受的期間不同。

總結(jié)：醫(yī)療期

【出處】原勞動部發(fā)布的《企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定》。教材此處的以下全部理解為“不滿”。

【注意1】醫(yī)療期從病休第一天開始累計計算。

【注意2】病休期間，公休、假日和法定節(jié)日包括在內(nèi)。

【注意3】看清題目問的是醫(yī)療期還是累計計算期。

【注意4】醫(yī)療期制度并不完善，某些問題勿深究。

【課外閱讀】《勞動部辦公廳關(guān)于因病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期管理等若干問題的請示的復(fù)函》：“由于醫(yī)療期制度試行時間不長，尚待進(jìn)一步完善，請你們在實(shí)踐中根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況予以總結(jié)完善。

2.醫(yī)療期待遇

(1)醫(yī)療期內(nèi)工資標(biāo)準(zhǔn)最低為“當(dāng)?shù)刈畹凸べY的80%”。

(2)醫(yī)療期內(nèi)不得解除勞動合同。

(3)醫(yī)療期內(nèi)合同期滿，合同必須延續(xù)至醫(yī)療期滿，職工在此期間仍然享受醫(yī)療期內(nèi)待遇。

(4)對醫(yī)療期滿尚未痊愈者，或者醫(yī)療期滿后不能從事原工作，也不能從事用人單位另行安排的工作，被解除勞動合同的，用人單位需按經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償規(guī)定給與其經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

【例題·多選題】根據(jù)社會保險法律制度的規(guī)定，關(guān)于職工患病應(yīng)享受醫(yī)療期及醫(yī)療期內(nèi)待遇的下列表述中，正確的有(　)。

A.實(shí)際工作年限10年以下，在本單位工作年限5年以下的，醫(yī)療期期間為3個月

B.實(shí)際工作年限10年以下，在本單位工作年限5年以上的，醫(yī)療期期間為6個月

C.醫(yī)療期內(nèi)遇勞動合同期滿，則勞動合同必須續(xù)延至醫(yī)療期滿

D.病假工資可以低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)支付，但不得低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的80%

【答案】ABCD

【解析】：企業(yè)職工因患病或非因工負(fù)傷，需要停止工作，進(jìn)行醫(yī)療時，根據(jù)本人實(shí)際參加工作年限和在本單位工作年限，給予3個月到24個月的醫(yī)療期：(1)實(shí)際工作年限10年以下的，在本單位工作年限5年以下的為3個月;5年以上的為6個月。(2)實(shí)際工作年限10年以上的，在本單位工作年限5年以下的為6個月;5年以上10年以下的為9個月;10年以上15年以下的為12個月;15年以上20年以下的為18個月;20年以上的為24個月。病假工資或疾病救濟(jì)費(fèi)可以低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)支付，但最低不能低于最低工資標(biāo)準(zhǔn)的80%。醫(yī)療期內(nèi)不得解除勞動合同。如醫(yī)療期內(nèi)遇合同期滿，則合同必須續(xù)延至醫(yī)療期滿，職工在此期間仍然享受醫(yī)療期內(nèi)待遇。